사람이 실수를 하더라도 실수가 실행되는 단계에서 차단하는 장치를 마련하는 것이 환자안전체계입니다. 그러므로 반복되는 사람의 실수에서 원인을 찾기보다 사람이 실수를 하더라도 실수를 보완할 수 있는 차단장치가 정상 작동될 수 있도록 체계를 마련하여야 합니다. 환자안전 보고학습체계는 이러한 체계를 구축하는 기본바탕입니다. 보고학습체계는 환자안전의 시작이자 마지막입니다. 국제적으로 이에 대한 연구와 책자들이 다양하지만 국내에서 전문가들의 실제 사례를 중심으로 설명된 책자는 찾기 어렵습니다. 이론은 알지만 실제 의료현장에서 일하는 환자안전 담당자들에게 사례를 통한 실사구시의 참고서가 필요합니다. 한국의료질향상학회와 대한환자안전학회의 전문가들이 합심하여, 저자들의 경험과 노하우가 어우러져 실무자들에게 필독서가 될 것입니다. 보고학습체계 사례 보고에 축적된 자료를 통하여 고급 정보를 얻어 내고 이를 활용한다면 완전에 가까운 환자안전 실전 지침서가 될 것으로 기대합니다.