본서는 총 6편으로 구성되어 있다. [제1편]에서는 보험이론 측면에서 바라본 실손의료보험의 법적 성격을 규명해 보고, [제2편]에서는 국민건강보험법 내용 중 실손의료보험과 관련이 있는 사항들을 발췌·정리하였으며, 제3편에서는 제1세대에서 제4세대에 걸친 실손의료보험 약관의 변천사를 주요 개정 시점별로 개관하였다.</br>현재 판매되고 있는 제4세대 실손의료보험은 2021. 7. 1. 마련된 것으로 가입자 수 2022. 3월말 현재 : 제1세대 770만건, 제2세대 1,760만건, 제3세대 870만건, 제4세대 87만건</br>와 약관문언의 대표성, 표준약관간 비교 실익 등을 고려하여 2020. 7. 31. 개정 표준약관(제3세대)을 토대로 서술하였다. </br>상해·질병담보를 입·통원형별로 구분하여 [제4편]에서는 보상하는 사항, [제5편]에서는 보상하지 않는 사항을 각각 구분, 약관의 변천, 해당조문과 관련한 주요 쟁점사항에 대한 고찰, 조정례나 판례 등을 참고하여 도출한 소결 등을 상술(詳述)하였으며, [제6편]에서는 2021. 7월 제정된 제4세대 실손의료보험 약관의 주요 내용을 살펴보았다. </br>아울러, 제3세대 기본형 실손의료보험 약관을 살펴보면 총 10관으로 구성되어 있으나 본서에서는 계약의 체결·유지와 관련한 사항 및 보험금 지급절차 등을 제외하고, ‘보상하는 사항(제2관)’ 및 ‘보상하지 않는 사항(제3관)’만을 다루고 있음을 참고 바란다.

現 금융감독원 보험감독국 특수보험2팀 팀장.
1995년 입사 후 국제조사부, 분쟁조정국, 손해보험검사국, 보험감독국, 동경사무소 등에서 근무하였다. 분쟁조정, 금융분쟁조정위원회 운영, 등 금융소비자보호 관련 업무를 10년 이상 맡았으며, 현재는 보험감독국에서 실손의료보험 등 상품감리 업무를 총괄하고 있다. 본관은 한산(韓山), 충남 대전 출신으로 풍생고?서울대?일본 와세다(早?田, 碩士)에서 수학(修?)하였으며, 슬하에 윤식(允湜)?민식(玟湜) 두 아들을 두고 있다.

</br></br></br></br>PART 01</br>총설</br></br>CHAPTER 01 개요 3</br>1. 표준약관 도입 필요성 3</br>2. 국민건강보험과의 비교 4</br>3. 실손의료보험 약관의 역사 5</br></br>CHAPTER 02 실손의료보험 표준약관 주요 연혁 6</br>1. 표준화 이전 [제1세대 실손의료보험] 6</br>2. 표준약관 제정(2009. 9월)[제2세대 실손의료보험] 8</br>3. 단독형 실손의료보험 도입(2012. 12. 28.) 9</br>4. 노후실손의료보험의 도입(2014. 8월) 13</br>5. 금융소비자 권익 제고를 위한 표준약관 개정(2015. 11. 30.) 14</br>6. 착한 실손의료보험 출시(2017. 3. 22.)[제3세대 실손의료보험] 18</br>7. 요양급여(주계약)·비급여(특약) 분리(2021. 7. 1.)[제4세대 실손의료보험] 19</br></br>PART 02</br>실손의료보험의 이론적 배경</br></br>CHAPTER 01 개요 25</br></br>CHAPTER 02 실손의료보험의 법적 성격 27</br>1. 상법 27</br>2. 보험업법 28</br>3. 이론의 대립(인보험설 對 손해보험설) 28</br>가. 손해보험 규정을 준용할 수 있는지 여부 28</br>나. 피보험이익(被保險利益)의 존재 여부 30</br>다. ‘이득금지(利得禁止)의 원칙’ 적용가능 여부 30</br>4. 소결 32</br></br>CHAPTER 03 금융분쟁조정위원회 조정결정 사례 35</br></br></br></br></br>PART 03</br>국민건강보험법과 실손의료보험의 관계</br></br>CHAPTER 01 개요 45</br>1. 실손의료보험의 보장대상 45</br>2. ‘국민건강보험법 또는 의료급여법의 적용을 받는 비용’의 의미 46</br>CHAPTER 02 요양급여대상 항목 47</br>1. 진찰·검사 47</br>2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 47</br>3. 처치·수술 그 밖의 치료 49</br>4. 예방·재활 49</br>5. 입원 50</br>6. 간호 50</br>7. 이송 50</br></br>CHAPTER 03 현물급여와 현금급여 52</br>1. 현물급여(現物給與) 52</br>2. 현금급여(現金給與) 52</br>3. 실손의료보험과의 관계 53</br></br>CHAPTER 04 요양급여비용의 산정 54</br>1. 처치 및 수술료 산정지침 54</br>2. 실손의료보험과의 관계 55</br></br>CHAPTER 05 요양급여기준 56</br>1. 개요 56</br>2. 요양급여기준의 실손의료보험약관 준용 가능 여부 57</br></br></br>PART 04</br>표준약관 축조해설(Ⅰ) 보상하는 사항</br></br></br>CHAPTER 01 개요 61</br>CHAPTER 02 상해입원형 63</br></br></br></br>약관의 변천</br></br>가. 상해의 정의 65</br>나. 입원의료비 항목의 정비 65</br>다. ‘본인이 실제로 부담한 금액’의 추가 66</br>라. 의료급여 수급권자의 보장대상 명확화 66</br>마. 비급여의 정의 66</br></br></br></br>약관의 변천</br></br>가. 병실료 차액 68</br>나. 퇴원 시 처방약제의 입원의료비 포함 68</br></br>1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 69</br>가. 상해 69</br>나. 병원 70</br>다. 입원 77</br>라. 치료 84</br>마. 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 85</br>바. 상급병실료 차액 91</br>사. ?국민건강보험법?에서 정한 요양급여 또는 ?의료급여법?에서 정한 의료급여 94</br>아. 본인부담금 96</br>자. 비급여 97</br>차. 급여항목이 발생하지 않은 경우 부담한 비급여 항목 114</br>카. 본인이 실제로 부담한 금액(제3조 제1항) 114</br>2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 115</br>3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 116</br>가. 피보험자가 ?국민건강보험법? 또는 ?의료급여법?을 적용받지 못하는 경우 118</br>나. 입원의료비 132</br>다. 본인이 실제로 부담한 금액 134</br>4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 140</br>가. 하나의 상해 143</br>나. 보상한도 종료일 후 90일 면책조항 144</br>5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 146</br>6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 148</br>7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 150</br></br>CHAPTER 03 상해통원형 158</br>1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 158</br>가. 상해, 병원, 치료 162</br>나. 외래(외래제비용, 외래수술비) 162</br>다. 처방조제비 163</br>라. 항목별 공제금액 169</br>마. 방문1회당 및 처방전 1건당 170</br>2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 173</br>3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 175</br>가. 하나의 상해 175</br>나. 같은 치료 176</br>다. 의료기관 177</br>라. 공제금액 178</br>4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 178</br>5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 179</br>6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 181</br>7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 181</br></br>CHAPTER 04 질병입원형(보상하는 사항) 182</br>1. 제3조(보장종목별 보상내용) 제1항 183</br>2. 제3조(보장종목별 보상내용) 제2항 184</br>3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 184</br>4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 185</br>5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 187</br>가. 하나의 질병 188</br>나. 질병의 치료중에 발생된 합병증 188</br>다. 새로 별견된 질병 또는 의학상 관련 없는 다수의 질병 189</br>6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 189</br>7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 190</br>8. 제3조(보장종목별 보상내용) 제8항~제10항 190</br>9. 제3조(보장종목별 보상내용) 제11항 190</br></br>CHAPTER 05 질병통원형(보상하는 사항) 191</br>1. 제3조(보상하는 사항) 제1항 191</br>2. 제3조(보상하는 사항) 제2항 192</br>3. 제3조(보장종목별 보상내용) 제3항 192</br>4. 제3조(보장종목별 보상내용) 제4항 193</br>5. 제3조(보장종목별 보상내용) 제5항 193</br>6. 제3조(보장종목별 보상내용) 제6항 193</br>7. 제3조(보장종목별 보상내용) 제7항 194</br>8. 제3조(보장종목별 보상내용) 제8항~제10항 194</br>9. 제3조(보장종목별 보상내용) 제11항 194</br></br>PART 05</br>표준약관 축조해설(Ⅱ) 보상하지 아니하는 사항</br></br>CHAPTER 01 개요 197</br></br>CHAPTER 02 상해입원형 199</br>1. 제4조(보상하지 않는 사항) 제1항 202</br>가. 고의 사고 면책 202</br>나. 전쟁 등 대형재난 면책 203</br>다. 입원기간 중 의사의 지시거부 입원 또는 자의적 입원 204</br>2. 제4조(보상하지 않는 사항) 제2항 205</br>가. 레저활동 면책 207</br>나. 선박탑승위험 면책 207</br>3. 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 210</br>가. 치과치료 212</br>나. 한방치료 213</br>다. 한의사를 제외한 의사의 의료행위 214</br>라. 본인부담상한액 초과 환급금 215</br>마. 건강검진 224</br>바. 영양제, 비타민, 호르몬 투여 등 약제 226</br>사. 진료재료 227</br>아. 외모개선 목적의 치료 243</br>자. 치료와 관련 없는 비용 등 281</br>차. 자동차보험 및 산재보험에서 보상받는 의료비 287</br>카. 국외 의료기관에서 발생한 의료비 304</br>CHAPTER 03 상해통원형 309</br>1. 개요 309</br>2. 응급의료관리료 309</br>가. 응급환자 309</br>나. 응급의료관리료 311</br></br>CHAPTER 04 질병입원형 313</br>1. 제4조(보상하지 않는 사항) 제1항 315</br>가. 고의 사고 면책 315</br>2. 제4조(보상하지 않는 사항) 제2항 315</br>가. 정신 및 행동장애 316</br>나. 습관성 유산, 임신·출산, 선천성 뇌질환 등 318</br>다. 비만 319</br>라. 비뇨기계, 직장·항문질환 등 321</br>3. 제4조(보상하지 않는 사항) 제3항 323</br>가. 치과·한방치료 324</br>나. 영양제, 비타민, 호르몬 투여 등 약제 325</br>다. 단순한 피로·권태, 주근깨 치료 등 352</br>라. 진료재료, 외모개선 치료비 등 355</br>마. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염 치료비 356</br>바. 국외 의료기관에서 발생한 의료비 357</br></br>CHAPTER 05 질병통원형 358</br>1. 치과치료 및 한방치료 등 360</br>2. 응급의료관리료 360</br></br>PART 06</br>제4세대 실손의료보험 표준약관</br></br>CHAPTER 01 개요 363</br></br>CHAPTER 02 주요 변경내용 364</br>1. 의료비 감면·지원 시 보상기준금액 명확화 364</br>2. ‘자동차보험에서 보상받는 의료비’ 의미의 명확화 365</br>3. 비급여약제 보장대상 명확화 366</br>4. 전액본인부담 성장호르몬제 의료비의 보상제외 366</br>5. 용어의 정비 367</br></br></br></br>APPENDIX</br>부록 개정회차별 실손의료보험 표준약관</br></br></br>[제2세대]</br>최초 표준약관(2009. 9. 28.) 371</br>제1차 개정 표준약관(2010. 3. 29.) 388</br>제2차 개정 표준약관(2011. 1. 19.) 405</br>제3차 개정 표준약관(2011. 6. 29.) 422</br>제4차 개정 표준약관(2012. 12. 28.) 439</br>제5차 개정 표준약관(2014. 2. 11.) 454</br>제6차 개정 표준약관(2014. 12. 26.) 470</br>제7차 개정 표준약관(2015. 11. 30.) 486</br>제8차 개정 표준약관(2015. 12. 29.) 504</br>제9차 개정 표준약관(2016. 12. 8.) 522</br>[제3세대]</br>제10차 개정 표준약관(2017. 3. 22.) 540</br>제11차 개정 표준약관(2018. 3. 2.) 571</br>제12차 개정 표준약관(2018. 7. 10.) 602</br>제13차 개정 표준약관(2018. 11. 6.) 632</br>제14차 개정 표준약관(2020. 7. 31.) 664</br>제15차 개정 표준약관(2020. 10. 16.) 696</br></br>[제4세대]</br>제16차 개정 표준약관(2021. 7. 1.) 728</br></br>부록 내용 바로가기 751</br></br></br></br></br></br></br></br></br>