‘사람은 누구나 잘못 할 수 있다’. 사람은 누구나 잘못 할 수 있고, 의료인도 사람이므로 잘못 할 수 있다. 그러나 의료인의 잘못은 환자에게 위해로 발생할 수 있다.
환자안전과 관련된 사건이 발생할 때마다 사건 발생과 관련된 의료인의 잘못을 찾고 시정하는 것만으로 환자안전의 향상을 기대할 수 있을까?

2010년 빈크리스틴 투약오류로 백혈병 치료를 받던 아이가 사망한, 일명 종현이 사건이 뉴스에도 보도되고 사회적으로 큰 파장을 일으켰지만 2012년 같은 유형의 투약오류 사건이 발생하여 환자가 또 사망하였다. 이 사건뿐만 아니라 의료분쟁 사례들을 살펴보다 보면 유사한 사건들이 반복되는 것을 알 수 있다. 그렇기 때문에 환자안전의 향상을 위해서는 의료인의 잘못에 집중하는 것이 아니라 다른 차원의 접근이 필요하다.

이처럼 유사한 사건들이 재발하지 않도록 하려면 어떤 노력을 해야 할까라는 고민 속에서 ‘의료소송 판결문 분석을 통한 원인분석 및 재발방지 대책 제시’ 연구가 2014년부터 시작되었다. 대한의사협회의 발주를 받아 의료소송 판결문의 수집 및 분석을 통해 해당 사례의 원인을 분석하고, 원인별 재발방지대책을 주체별로 제시하는 연구를 수행하였다. 당시 내과, 외과, 산부인과, 정형외과, 신경외과 의료소송 판결문을 활용하여 환자안전의 향상을 위한 연구(‘의료소송 판결문 분석을 통한 재발방지 대책 수립 연구’)를 수행하였고, 현재는 의료행위별로 분류하여 원인분석 및 재발방지 대책 제시 연구가 진행되고 있다.

이러한 연구들은 가능한 범위 내에서 종결된 판결문을 대상으로 분석하고자 하였다. 하지만 분석대상 선정 당시 원인 분석 및 재발방지 대책 제시가 필요하다고 판단되는 사건들의 경우에는 환자안전 향상을 위한 정책 제안을 위해 소송 종결여부를 떠나 분석 대상에 포함시켜 진행하였다.

제1장 서 론 3

제2장 진단 지연 또는 진단 미비 관련 판례 9

제3장 적절한 처치 또는 처치 지연 관련 판례 47

제4장 경과관찰 관련 판례 125

제5장 전원 관련 판례 171

제6장 설명 의무 관련 판례 187

제7장 결 론 195