사례중심의 환자안전 안내서

◆목차
제 1장. 생각 모으기 7
: 환자만 안전? 간호사도 안전! 환자안전문화
■ 환자안전문화 정의, 환자안전문화 형성을 위한 필요 요소, 환자안전문화 설문조사, 환자안전문화 유지 전략, 환자안전사고 보고 절차 및 환자안전보고학습시스템

제 2장. 환자안전을 바라보는 간호사의 생각 바라보기1 RCA 29
: 진정한 원인을 찾고자 하는 노력
■ 적신호사건의 정의, 근본원인 파악을 위한 질문, 근본원인분석 절차, 5 Why 수행 방법, Fish-bone Diagram 도구 사용방법, 사례를 통한 근본원인방법 적용 사례(사건 정의, 팀구성, 회의진행 및 회의록 작성, 개선계획 수립)

제 3장. 환자안전을 바라보는 간호사의 생각 바라보기 2 FMEA 67
: 사람 보다는 시스템
■ 환자안전사건에 대한 시스템적 접근방법, 사례를 통해 배우는 FMEA 활동단계(고위험프로세스 선택 및 팀구성, 프로세스 검토 및 도식화 작업, 잠재적 고장유형 확인, 고장유형 우선순위 정하기, 근본원인 확인, 프로세스 재설계, 새로운 프로세스 분석 및 검증, 실행 및 모니터링)
제 4장. 경험 둘러보기

4-1. 투약 관련 89
: 병동에서의 투약오류 사례를 통해 배우는 FMEA 활동방법

4-2. 수혈 관련 115
: 수혈관련 적신호 사건을 통해 배우는 RCA 활동방법

4-3. 조제 관련 139
: 조제오류 사례를 통해 배우는 FMEA 활동방법

4-4. 수술 관련 155
: 수술 후 체내 이물질 잔류 사례를 통해 배우는 RCA 활동방법

4-5. 시술 관련 175
: 흉관삽입 시 흉관과 배액관 연결오류 사례를 통해 배우는 RCA 활동방법

4-6. 낙상 관련 205
: 낙상 임상실무가이드라인(Clinical Best Practice Guidelines), 낙상위험요인 평가 및 낙상예방활동 임상진료지침, 낙상과 낙상의 손상을 줄이기 위한 노력, 사례를 통해 배우는 낙상위험요인 및 낙상예방활동

4-7. 자살 관련 229
: 자살 적신호 사건을 통해 배우는 RCA 활동방법

4-8. 장비 관련 253
: 인퓨젼 펌프 오류 사례를 통해 배우는 안전한 의료장비 관리 방법